Principaux textes juridiques de référence :
- Loi N°2021-022 du 18 octobre 2021 instituant l’Assurance Maladie Universelle en République Togolaise.
- Décret N°2023-097/PR confiant la gestion de l’assurance maladie universelle (AMU) à l’institut national d’assurance maladie (INAM) et à la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS)
- Décret N°2023-093/PR fixant le panier de soins de référence de l’assurance maladie universelle (AMU) pour les salariés du secteur public et les travailleurs du secteur privé formel
- Décret N° 2023-096/PR fixant les taux, montants et modalités de recouvrement des cotisations sociales et autres contributions dues au titre de l’assurance maladie universelle (AMU).
LES BENEFICIAIRES
- Les travailleurs régis par le code du travail, notamment ceux assujettis au régime de sécurité sociale
- Les titulaires de pensions du secteur privé
- Les travailleurs indépendants
- Les travailleurs et opérateurs de l’économie informelle et agricole
- Les ministres de culte
- Toutes les autres personnes exerçant une activité non salariée
Les membres de la famille qui sont à la charge de l’assuré à condition qu’ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel d’une assurance de même nature :
- Le conjoint ou la (les) conjointe(s) légaux de l’assuré,
- Les enfants à la charge de l’assuré âgés de vingt et un (21) ans au plus,
- Les enfants pris en charge conformément à la législation en vigueur,
- Sans limite d’âge, les enfants de l’assuré atteints d’un handicap et ceux pris en charge et qui sont dans l’impossibilité totale, permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée.
L’âge limite des enfants non mariés poursuivant des études supérieures ou en apprentissage est prorogé à vingt-six (26) ans. Cependant le nombre d’enfants couverts est limité à quatre (04).
L’assuré peut toutefois, demander l’extension du bénéfice du régime d’assurance maladie obligatoire à d’autres personnes à charge à condition de payer les cotisations sociales correspondantes.
LES CONDITIONS
Pour avoir droit aux prestations toute personne assujettie doit :
Les conditions générales
- Être déclaré à la CNSS
- Observer une période de carence préalable de trois (03) mois à compter de la date d’immatriculation ;
- Être à jour dans le paiement des cotisations.
Les conditions spécifiques
La cotisation au RAMO (Régime d’Assurance Maladie Obligatoire) est répartie entre le travailleur et son employeur (part patronale et salariale).
Le taux de cotisation dues par les travailleurs salariés au titre de l’AMU est fixé à 10% des rémunérations mensuelles soumises à cotisations à raison de 5%, soit la moitié du taux de cotisations au moins à la charge de l’employeur et le reste à la charge du travailleur salarié.
La contribution est précomptée d’office sur leur rémunération lors de chaque paie et reversée chaque mois.
Ils sont personnellement débiteurs de leur cotisation et de celle des membres de la famille à charge le cas échéant vis-à-vis de l’organisme de gestion. Ils sont responsables du versement de ladite cotisation.
Les cotisations dues par les travailleurs indépendants au titre de l’AMU sont assises sur le revenu forfaitaire de leurs catégories socioprofessionnelles.
La contribution est précomptée d’office sur leur pension lors de chaque versement.
Le taux de cotisation est fixé à 5% du montant de la pension mensuelle.
LES PRESTATIONS
L’Assurance Maladie Universelle donne droit aux prestations suivantes (Loi 2021-022 – art. 21 & 22):
- Les consultations de médecine générale et de spécialités ;
- Les hospitalisations ;
- Les produits de santé essentiels ;
- Les actes médicaux et paramédicaux ;
- Les examens d'imagerie médicale ;
- Les examens de biologie médicale ;
- Les appareillages et prothèses ;
- Le transport des malades d'une formation sanitaire à une autre ;
- Les prestations de soins liées à l'état de grossesse et à l'accouchement.
IMPORTANT :
Sont exclus :
- Les soins liés aux accidents du travail et aux maladies professionnelles
- Les dépenses de santé dans les structures sanitaires non conventionnées avec l’organisme de gestion selon les modalités fixées par un texte réglementaire
- Les soins à l’étranger sauf disposition contraires
- Les soins et la chirurgie esthétiques
- Les soins de confort
- Les produits pharmaceutiques de confort
- Les prestations couvertes par les programmes de gratuité ou subvention en matière de santé.
LES MODALITES DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS
La prise en charge des actes de santé et des médicaments est effectuée dans les proportions de 20% du prix base de remboursement de l’acte par l’assuré et de 80% du prix base de remboursement par la CNSS.
La prise en charge est effectuée par tarification sur la base de la liste des prestations garanties (actes médicaux et paramédicaux plus médicaments).
